ניתוח זעיר-פולשני לטיפול בגלאוקומה

בעשור האחרון חלה תפנית משמעותית בתחום ניתוחי הגלאוקומה. לניתוחים "המסורתיים" המבוצעים כבר עשרות שנים יש אמנם אפקטיביות מוכחת אך במקביל גם אחוז לא מבוטל של כישלונות ניתוחיים העלולים להוביל לפגיעה קשה ובלתי הפיכה בראייה. סיכונים אלו, בראשם זיהום הנוצר באזור הניתוח ומצבים של תת לחץ בעין – הובילו את החוקרים ואת מנתחי הגלאוקומה לצאת למסע חיפוש אחר התערבות כירורגית אחרת שמחד תגרום לירידה משמעותית בלחץ התוך עיני ומאידך לא תחשוף את המנותח לסיכונים כמו זיהום והיפוטוניה. תוצאות מסע החיפוש הזה הולידו זן חדש של ניתוחים – ניתוחי גלאוקומה זעיר פולשניים או (MIGS– Minimally Invasive Glaucoma Surgery).  שלושה ניתוחים בולטים בקטגוריה זו הם השתלת משתל פרזרפלו (PreserFlo), אייסטנט (iStent) ו-GATT (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy).

מהם ניתוחים זעיר-פולשניים?

בניתוחי MIGS נעשה שימוש בטכניקות מתקדמות לצמצום מידת ההתערבות הכירורגית. מרביתם של הניתוחים הללו אינם כוללים חיתוך של רקמות העין ומתבצעים בתוך העין עצמה – מקום ההתערבות הוא לרוב ה Trabecular Meshwork (TM) – האזור בו מתבצע הניקוז הטבעי של נוזל העין. ברוב ניתוחי ה MIGS מבוצעים חתכים קטנים בלבד, משך הניתוח קצר יותר ובמרביתם אין צורך בהשארת תפרים על גבי רקמות העין – מה שמוביל לזמן החלמה קצר וקל יותר ועם פחות סיכונים בהשוואה לניתוחים המסורתיים. בניתוחים אלו נעשה שימוש במכשור זעיר ומדויק כמו משתלים זעירים וחומרים מיוחדים שפותחו במיוחד לצורך ביצוע ניתוחים אלו.

יתרונות הגישה הזעיר-פולשנית

1. פרופיל בטיחות גבוה יותר – ניתוחים אלו נחשבים בטוחים יותר, עם שיעור נמוך יותר של סיבוכים חמורים בהשוואה לניתוחי גלאוקומה קלאסיים – שיעור מופחת של מקרי זיהום כולל של העין (Endophthalmitis), פחות מקרים של היפוטוניה (תת לחץ בעין שעלול להוביל להיפרדות רשתית) וכן שיעורים נמוכים יותר של פגיעה בקרנית העין שעלולה להוביל לכשל של הקרנית וצורך בניתוח להשתלת קרנית. 
2. זמן התאוששות קצר יותר – בשל הטראומה המזערית לרקמות ומשך הניתוח הקצר, המטופלים חוזרים לתפקוד מלא מהר יותר לאחר הניתוח ואינם סובלים מאי נוחות בעין שמורגשת במידה ונעשה שימוש בתפרים, כמו בניתוחי הגלאוקומה המסורתיים.
3. שימוש מופחת בטיפות עיניים המכילות סטרואידים לאחר הניתוח – ברוב ניתוחי ה MIGS לא מבוצע מעקף לנוזל התוך עיני ולכן אין חשש מהצטלקות ואין צורך בשימוש ארוך ואינטנסיבי בטיפות המכילות סטרואידים לאחר הניתוח, כמקובל לאחר ניתוחי גלאוקומה מסורתיים.
4. שילוב עם ניתוחי קטרקט – מחקרים רבים הוכיחו כי השילוב של ניתוחי גלאוקומה מסורתיים עם ניתוח קטרקט עלול לפגוע ביעילות הורדת הלחץ התוך עיני לאחר הניתוח, זאת בשל יצירת מצב דלקתי בעין שעלול לגרום להצטלקות מוגברת. הדבר הפוך במקרים של שילוב ניתוחי קטרקט עם ניתוחי MIGS – האפקט של שילוב שני ניתוחים אלו מוביל לירידה משמעותית יותר של הלחץ התוך עיני.

סקירת הניתוחים המרכזיים

iStent   – אחד המשתלים הקטנים בעולם

ה  iStentהוא אחד מהמשתלים הזעירים ביותר בעולם הרפואה. המשתל מוחדר לתעלת שלם דרך ה TM (אזור ניקוז הנוזל מהעין) ומאפשר שיפור בניקוז הנוזל באופן טבעי. לרוב ניתוח זה משולב עם ניתוח קטרקט, דבר שהופך אותו לאופציה טובה במיוחד עבור מטופלים הסובלים מגלאוקומה קלה ומתכננים לעבור ניתוח קטרקט. ההשתלה של ה iStent היא פשוטה ומהירה ומוסיפה מספר דקות בודדת לניתוח הקטרקט. העדויות מראות כי השתלת iStent מאפשרת הפחתה של שימוש בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני אצל מרבית המטופלים שעוברים ניתוח זה.

GATT – טרבקולוטומיה מונחית גוניוסקופיה

 GATTהיא שיטה המשלבת טכניקה חדשנית לביצוע טרבקולוטומיה (פתיחת תעלת הניקוז בעין) בעזרת גישה זעיר פולשנית. בניתוח זה, משוחררת חסימה בתעלות הניקוז של העין על ידי פתיחת ה TM והשחלת חוט זעיר אל תוך תעלת שלם, דבר הגורם לשיפור זרימת הנוזלים מהעין ובכך להורדה של הלחץ התוך-עיני. ניתוח GATT הוא אופציה מעולה למטופלי גלאוקומה שזקוקים לניתוח קטרקט ובמקביל גם להורדת הלחץ התוך עיני.

משתל פרזרפלו  (PreserFlo)

השתלת משתל פרזרפלו היא טכניקה מודרנית המשתמשת בצינורית זעירה המצופה בחומר מיוחד המונע הצטלקות ומאפשרת ניקוז מבוקר של הנוזל התוך-עיני. היתרון העיקרי הוא הפחתת הסיכון לסיבוכים הקשורים לניתוחים חודרניים יותר, תוך שמירה על אפקטיביות גבוהה בהורדת הלחץ התוך-עיני. ניתוח הפרזרפלו מיועד למטופלים עם מחלת גלאוקומה מתקדמת הזקוקים להורדה משמעותית של הלחץ התוך עיני. ניתוח זה מהווה למעשה שילוב של ניתוח זעיר פולשני וניתוח מסורתי. מצד אחד הניתוח מבוסס על שימוש במשתל חדשני וזעיר ומצד שני יצירת מעקף לנוזל העין כמו בניתוח מסורתי.

תוצאות קליניות – מה מראים המחקרים?

מחקרים קליניים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שניתוחי MIGS מצליחים להוריד את הלחץ התוך-עיני בטווחים דומים ולעיתים אף טובים יותר מטיפולים תרופתיים, עם פחות תופעות לוואי. אחוזי ההצלחה משתנים בהתאם לסוג הניתוח ואופי המחלה של המטופל, אך רוב המחקרים מצביעים על שיעור הצלחה גבוה בהפחתת הצורך בתרופות ובשמירה על לחץ תוך-עיני תקין לאורך זמן.

למי מיועדים ניתוחים זעיר-פולשניים?

בתחילת הדרך של ניתוחי  MIGSרווחה הדעה כי הם מיועדים אך ורק למטופלים הסובלים מגלאוקומה בדרגות חומרה קלה עד בינונית. בשנים האחרונות הולכת וגוברת ההבנה שניתן לשלב את ניתוח ה MIGS אצל מרבית חולי הגלאוקומה כשלב ביניים, לאחר כישלון הטיפול התרופתי ולפני ביצוע ניתוחי גלאוקומה גדולים ומורכבים יותר ובייחוד בשילוב עם ניתוח קטרקט. נוסף על כך, הגישה הפרואקטיבית בקרב מנתחי גלאוקומה גורסת כי התערבות ניתוחית מוקדמת, אפילו עוד לפני כישלון הטיפול בטיפות עשויה להוביל לשליטה טובה יותר במחלה לטווח הארוך.

סיכום

ניתוחי MIGS מציגים שינוי פרדיגמה בטיפול בגלאוקומה – הם מאפשרים טיפול ניתוחי יעיל עם פחות סיכונים וזמן התאוששות קצר יותר. השילוב של טכנולוגיות מתקדמות כמו PreserFlo, iStent ו-GATT מספק למטופלים מגוון אפשרויות טיפוליות מותאמות אישית. חשוב להיוועץ במומחה גלאוקומה המנוסה בסוג ניתוחים אלו כדי להבין איזו שיטה היא המתאימה ביותר לכל מטופל באופן אינדיבידואלי.