גלאוקומה וקטרקט הם מצבים עיניים שכיחים, במיוחד בקרב מבוגרים מעל גיל 60 ולעיתים קרובות הם מופיעים יחד. למרות שמדובר בשני מצבים נפרדים, קיים בין השניים קשר מיוחד כאשר נוכחותו של אחד המצבים עשויה להשפיע על ההתפתחות וההתקדמות של השני. הבנת יחסי הגומלין בין המצבים חיונית לפיתוח תכנית טיפול מתאימה ולהשגת תוצאה טיפולית אופטמלית. לעיתים טיפול כירורגי משולב עשוי להוות פתרון אלגנטי ויעיל הן לאיזון הלחץ התוך עיני והשגת שליטה על מחלת הגלאוקומה, והן לגרום לשיפור בראייה על ידי הוצאת הקטרקט. מהי גלאוקומה ומהו קטרקט? איך הטיפול באחד המצבים עשוי להשפיע על השני ומתי כדאי וניתן לטפל בשניהם יחד?
מהי גלאוקומה ומהו קטרקט?
גלאוקומה היא מחלת עיניים חשוכת מרפא המתאפיינת בנזק פרוגרסיבי לעצב הראייה, בדרך כלל כתוצאה מלחץ תוך עיני גבוה. המחלה מתפתחת בהדרגה וללא תסמינים בשלבים המוקדמים ועלולה להוביל לאובדן ראייה בלתי הפיך במידה ואינה מטופלת בצורה נכונה.
קטרקט, לעומת זאת, הוא מצב פיזיולוגי שכיח שבו עדשת העין מאבדת את שקיפותה והופכת עכורה – מה שגורם לראייה מטושטשת ולירידה באיכות הראייה. בניגוד לגלאוקומה, את הירידה בראייה בשל הקטרקט ניתן לתקן באמצעות ניתוח.
חשוב להבין את ההבדלים הבסיסיים בין שתי התופעות: גלאוקומה פוגעת בעצב הראייה בצורה בלתי הפיכה ועלולה לגרום לאובדן ראייה קבוע, בעוד שקטרקט משפיע על שקיפות העדשה וניתן לתיקון מלא. עם זאת, שני המצבים הללו חולקים גם קווי דמיון – שניהם נפוצים יותר בגיל המבוגר ומתפתחים בהדרגה לאורך זמן ועלולים לגרום לירידה בראייה.
האם גלאוקומה עלולה לגרום להיווצרות קטרקט?
בהחלט, אנחנו יודעים שישנם תתי סוגים של גלאוקומה שבהם שכיח לראות האצה בהתפתחות הקטרקט. בגלאוקומה על רקע PXF, אחד מסוגי הגלאוקומה האגרסיביים ביותר, ישנו שיעור גבוה של הופעה סימולטנית של לחץ תוך עיני מוגבר ובמקביל הופעת קטרקט. גם בגלאוקומה מולדת ישנה שכיחות מוגברת של קטרקט בזמן אבחנת מחלת הגלאוקומה המוקדמת. בגלאוקומה על רקע אובאיטיס, ישנו צורך בשימוש ממושך בטיפות המכילות סטרואידים בכדי לייצב את הדלקת התוך עינית וטיפות אלו ידועות בנטייתם לגרום להתפתחות קטרקט או להאצת קטרקט קיים. בנוסף, ביצוע ניתוחי גלאוקומה ואף טיפולי לייזר שונים עלולים לגרום גם כן להתפתחות קטרקט.
איך נוכחות קטרקט משפיעה על המעקב והטיפול במחלת הגלאוקומה?
נוכחות הקטרקט יכולה להשפיע על מחלת הגלאוקומה במספר דרכים שחשוב להכיר ולהתייחס אליהן במסגרת הטיפול. ראשית, העדשה העכורה מקשה על ניטור והערכת התקדמות הגלאוקומה. כאשר הקטרקט סמיך, קשה להעריך את עצב הראייה בבדיקה קלינית ואף חמור מכך, קשה לבצע בדיקות עזר כמו שדה ראייה ו OCT של עצב הראייה בצורה אמינה, מה שעלול להוביל לקושי באבחון מדויק ובאופן קבלת ההחלטות הטיפולית במסגרת המעקב אחר המחלה. שנית, במקרים מסוימים, כמו למשל בגלאוקומה סגורת זווית, נוכחותו של קטרקט מתקדם עלולה לגרום לעלייה נוספת בלחץ התוך עיני, דבר שעלול להחמיר את פגיעה בעצב הראייה.
איך ניתוח קטרקט משפיע על הלחץ התוך עיני במטופלים עם גלאוקומה?
עצם ביצוע ניתוח קטרקט מפחית במידה מועטה ולאורך זמן מוגבל את הלחץ התוך עיני ועל כן איננו נחשב לטיפול במחלת הגלאוקומה, ברוב המקרים. יוצאי הדופן הם מטופלים הסובלים מגלאוקומה סגורת זווית, בה לנוכחות הקטרקט מרכיב משמעותי במנגנון עליית הלחץ התוך עיני. במקרים אלו, עצם ביצוע ניתוח הקטרקט עשוי להקל באופן משמעותי על התקדמות מחלת הגלאוקומה.
האם ניתן לטפל בגלאוקומה וקטרקט בניתוח אחד?
כן, ניתן לטפל בשני המצבים בניתוח בודד, אך הנושא מורכב וביצוע ניתוח משולב כזה צריך להישקל בקפידה ובאופן מותאם לכל מטופל בנפרד. ישנם יתרונות ברורים לניתוח משולב – בראשם העובדה כי המטופל איננו צריך לעבור שני ניתוחים נפרדים עם תקופת החלמה נפרדת לכל אחד. בנוסף, כל התערבות כירורגית בעין טומנת בחובה סיכונים שונים כגון זיהום, היווצרות בצקת ועוד – ועל כן ביצוע ניתוח משולב מפחית בפועל את הסיכוי לפתח סיבוכים אלה.
מנגד, בקרב ניתוחי גלאוקומה מסוימים עצם שילוב ניתוח הקטרקט ביחד עם ניתוח גלאוקומה עלול להוביל ליעילות מופחתת של ניתוח הגלאוקומה, ולכן חשוב לקבל החלטה מושכלת לגבי כל מקרה לגופו. אחד מיוצאי הדופן במובן הזה הוא ניתוח ה GATT. במספר רב של מחקרים הוכח כי לא רק שביצוע GATT ביחד עם ניתוח קטרקט איננו מפחית מיעילות ניתוח ה GATT, אלא להפך – ישנו אפקט סינרגיסטי לביצוע הפעולות יחדיו, או במילים אחרות – כאשר מבצעים ניתוח GATT ביחד עם ניתוח קטרקט, הלחץ התוך עיני הממוצע לאחר מכן הוא נמוך יותר בהשוואה למקרים בהם בוצע ניתוח GATT בלבד.
לסיכום, האם עדיף לטפל בשני המצבים בנפרד או האם עדיף לבצע ניתוח משולב?
התשובה לשאלה מורכבת זו איננה פשוטה כמובן. ישנם מקרים בהם ניתוח קטרקט בעצמו עשוי להקל באופן משמעותי על הלחץ התוך עיני, כמו במקרים של גלאוקומה סגורת זווית ובמקרים אחרים ישנה עדיפות לבצע ניתוח גלאוקומה ללא הוצאת הקטרקט בכדי למקסם את הירידה בלחץ התוך עיני לאחריו. מצד שני, ניתוחים משולבים לא רק שמקלים על המטופל בכך שבניתוח אחד מבוצע טיפול בשתי בעיות שונות בעין, אלא גם בכך שהם מפחיתים משמעותית את הסיכוי לפתח סיבוכים בתר ניתוחיים.
בשנים האחרונות, עם כניסתם של ניתוחים זעיר פולשניים שונים (MIGS), ישנה מגמה הולכת וגוברת לשלב את שני הניתוחים האלה יחדיו. ביצוע ניתוח קטרקט עם השתלת משתל בשם iStent עשויה להיות אפשרות טובה מאוד למטופלים עם גלאוקומה קלה וקטרקט סימפטומטי. במקרים בהם הגלאוקומה מתקדמת יותר, שילוב של ניתוח קטרקט עם ניתוח GATT היא אופציה נהדרת להשגת שליטה מיטבית בלחץ התוך עיני למשך תקופה ארוכה. היכולת לבצע ניתוחים משולבים דורשת מיומנות גבוהה וניסיון עשיר עם פרוצדורות מורכבות אלו.
